在不断进步的时代，大家逐渐认识到报告的重要性，报告具有双向沟通性的特点。一起来参考报告是怎么写的吧，以下是小编精心整理的事故调查报告，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
20xx年XX月XX日XX时许，XX市XX职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《XX省消防条例》等有关法律法规的规定，XX市人民政府组成“5、18"火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
XX市XX职业培训学校为民办学校，负责人XX，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[20xx]4号，有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日）。该校位于XX路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是XX市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被XX培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人XX，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。XX市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
1、XX市XX职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
1、XXX，作为XX市XX职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。
2、XXX，男，汉族。20xx年10月至今，任XX区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
3、XXX，男，回族。20xx年12月至今，任XX区文会办事处副主任（正科级），20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
4、XXX，男，汉族。20xx年2月至今，任XX市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：
一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《XXX市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。
受伤员工姓名：
性别： □男□女
年龄：
事故日期：
事故时间：
事故地点： 员工的正常工作：
事故时从事的工作：
受雇时间： 年 月
伤情：在相关项目前打x
□烧伤□烫伤□烧伤（化学性）
□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它：
□厂内急救 病假 1—3天
□外送治疗 病假 4—12天
□病假12天以上 □截肢 永久伤残
其它： 死亡
受伤部位：
□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它：
提供的治疗： （缝合，吃药或其它）
事故发生时的工作任务：
□操作机器： （机器名称） □操作手工工具□处理材料 □维修和维护（机器） □维修和维护（建筑） □其它（请描述）
请说明直接导致员工受伤的设备或物体：
事故结果：
员工正在做什么？（操作机器，开铲车）
列出使用的工具： 无
列出使用的个人防护设施： 无
员工从事这种活动的频率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？
□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？
□有□没有
工人是否按照标准程序进行？
□是□否
如果没有，请描述如何违反标准程序进行
危害分析： 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素。请在相关项目前打x：
□机器或工具的缺陷。 □没有检查机器导致未能发现危险的存在。 □没有正确的使用机器或工具。 □没有正确的机器或工具。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错。 □机器或工具的质量导致危险状况。 □机器或员工所处的位置导致危险状况。
□完成该任务工作场所不够大。 □没有书面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素。
□工作程序存在，但员工并不知道。 □工作程序存在，但员工没有遵守。 □员工不能胜任此工作。
□工作程序中的任务太难，以致无法进行。 □工作程序中的任务是一项不安全的任务。 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品。
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求。 □员工没有正确的个人防护用品。
□员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用。
□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害。
□没有指明该工作所需要的紧急装置。 □已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作。
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况。 □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况。
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为。 □没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任。 □其它诱发因素：
防止再次发生的建议：
□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置
□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明，通风等设施 □其它：
行动计划详述：
负责人员：
任务：
完成日期：
报告填写者：
职位：
日期：
事故发生单位：
中铁XX(集团)第一工程有限责任公司
事故发生时间：
20xx年X月XX日XX时XX分左右
事故发生地点：
XX至XX铁路客运专线XXXXXX标段XXX隧道XX斜井综合班宿舍处。
事故发生经过：
20xx年X月XX日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人XXX（男，汉族，19XX年XX月出生，XX省XX市XX县小溪乡XX村XX组XX号，20xx年X月XX日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长XXX立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长XXX及时送往XXX市第三医院，到达时间为凌晨一点。事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：
1、主要原因：
雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。
2、间接原因:
（1）综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。
（2）综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。
（3）劳保用品发放不及时。
事故性质：本次事故属于责任事故。
事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。
事故责任分析及处理建议：
按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0XX年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：对受伤人XXX的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。
事故防范整改措施：
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
1、加强
2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。
3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。
4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。
十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右，位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失434.66万元。
事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示，要求全力开展应急救援，认真进行事故调查，深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，经省人民政府批准，5月14日，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况： 1.郧西兴强金矿有限公司（以下简称兴强金矿），位于十堰市郧西县香口乡仓房村，原名鄂陕金矿，20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿，为陈兴国独资企业，年产矿石2万吨，经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股，成立股份合作制企业，吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月，变更为郧西兴强金矿有限公司，股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中，陈兴国占有30%股份，毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国，毛军朝任矿长，是该矿实际控制人，王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生产许可证证号为（鄂）FM安许证字（20xx）072130号，有效期限至20xx年12月13日；企业法人营业执照编号为：420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作，王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人
兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定，拐点坐标如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。该矿井开采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》，设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐（又称1坑、881硐，井口实际标高为+866m）以南200m、标高+840m～+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计，面积0.1023平方公里。经过多年开采，设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下，其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置，部分采掘区域已越过南部矿区边界，并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。
2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司（以下简称阳平矿业），位于河南省三门峡灵宝市阳平街，20xx年6月7日成立，法人代表贺照民，营业执照编号为411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故发生时已过期）。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质，资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，阳平矿业设立郧西项目部，任命宋学国为该项目部经理，并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日，兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》，由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工，并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国，持有安全管理人员资格证，证号13400029，有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限责任公司（以下简称天神爆破），20xx年5月，民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司（以下简称天神民爆），并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月，天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业，成立湖北天神爆破有限责任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号，爆破作业许可证编号为 4200001300016， 资质等级为三级，从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军，天神爆破的原法人代表为冉惠祥，现实际负责人为张玉武。
天神民爆郧西分公司，位于郧西县城关镇西安大道387号，负责人胡世详。天神爆破郧西分公司，位于郧西县城关镇武汉路118-3号，20xx年4月7日组建，负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1．事故发生经过 5月12日事故发生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘进工作面3人：阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府；+835m水仓4人：阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江；郧西民爆爆破员3人：吴胜靖、冯广飞、张兆；以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。
5月12日8时，吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井，经主平硐到达+890m掘进工作面，接好风管开始钻眼。钻眼过程中，朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药，12时20分左右，郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞（带着炸药）步行，爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面，周钢随后出井。钻眼工作结束后，吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮，此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井，何效国在井内巡视后出井。12时50分左右，张兆实施放炮作业，随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后，朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动，吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来，并瞬间涨到自己的颈部，立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩，仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退，吴昌明开始在附近寻找工友，并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里，且已受伤，便背着朱荣府走向主平硐。约15时，吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面，经自救脱离险境，已在吴昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下倾泄，在41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域，快速淹没了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水仓掘进工作面时，运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平，涌出的水流瞬间将三轮车淹没，阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线，慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口，无法脱险。
2．事故报告情况 阮班胜出井后，立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分，宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场，一边安排将受伤的人员送往医院，一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分，王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况，并等待外部救援。17时30分，常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。
3．事故救援和善后处置情况 5月12日18时许，十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告，迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案，调动全县力量展开救援，迅速将3名受伤工人送医急救，搜救失踪的3名工人。
按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求，省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援，并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥，调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援，最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4．事故伤亡和经济损失情况 （1）罗龙江，男，32岁，郧西县关防乡包耳场村6组人，运渣工，死亡； （2）成良俭，男，54岁，郧西县关防乡钟坪村8组人，杂活工，死亡； （3）杨 俊，男，22岁，保康县后坪镇堰塘冲村3组人，运渣工，死亡； （4）宋学交，男，45岁，郧西县关防乡包耳场村3组人，掘进（钻眼）工，重伤； （5）朱荣府，男，35岁，郧西县关防乡回龙村1组人，掘进（钻眼）工，轻伤； （6）阮班胜，男，37岁，关防乡关防铺村8组人，运渣工，轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采，该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水，该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部，工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右，作业人员在水体下冒险顶水作业后，受自重和爆破震动影响，抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力，导致岩层被压穿，发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄，在该巷道41＃测量点冲垮2处密闭墙，灌入+865m采空区，经该采空区废弃的
巷道窜入+845m水平以下区域，并淹没了+845m水平以下所有巷道，将正在+835m水仓清渣的工人淹没，造成人员伤亡。
（二）管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱，存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设，无防治水综合措施，没有专用探放水设备，没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象，没有作为透水预兆处理，继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人，设置生产技术管理机构和人员。图纸作假，图实不符。施工不进行技术交底，工作盲目冒险作业。开采方式不规范，矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计，履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作业区域无第二安全出口，独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全，矿长长期不在岗位，委派人员无非煤矿山安全资格证，实际控制人无任职文件，无相应资格证书。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采，将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外，并将巷道故意指向矿界外的金矿体，最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时，该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下，向当地政府和有关部门申报虚假整改材料，擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。
2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包，其项目部负责人不认真履行职责，无技术人员，安全生产教育和培训不到位，员工对透水预兆不能正确辨识和处置，冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后，未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后，未及时向发包单位和郧西县安监局报告，仍然组织生产。
3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，为非法违法开采活动提供爆破服务；没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定，做好安全防范工作；爆破人员违反爆破作业规程，起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查，放弃了防止事故的把关环节，致使透水事故隐患发展为较大事故。
4.相关部门执法不严，监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面，尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查，排查出了一些隐患并要求企业整改，但对企业整改与否没督办到位。另一方面，没有认真开展复工前的隐患整改工作，没有严格执行复工审批程序，对企业的虚假申报不严格把关，甚至放任自流，让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采，仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米，当地国土资源管理部门从未制止。今年以来，郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查，均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”，对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击，乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严，对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间，批准给该矿供应3吨炸药用于生产，客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力，没有监督企业严格执行爆破作业规程，制定爆破作业专项方案。
5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念，没有始终坚守安全生产“红线”意识，尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制，全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节，抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。
（三）事故性质 经调查认定，郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1．吴昌明，阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工，+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人，发现工作面出现透水预兆后，仍然组织班组冒险作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2．吴胜靖，天神爆破爆破员，+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人，对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足，违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程，未履行规程规定的职责，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3．何介银，阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员，对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业，对安全隐患处理不当，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。
4．王苏芳，兴强金矿实际分管安全生产的负责人，没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证，未采取有效措施保障作业环境安全，违章指挥采掘施工，违规生产、越界开采，重生产，轻安全，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
5．毛军朝，兴强金矿投资人、控股股东、矿长，兴强金矿防治水领导小组组长，没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患，未组织制定防治水安全措施并有效落实；长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业等，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
6．宋学国，阳平矿业郧西项目部经理，未建立健全安全管理机构，未落实安全管理责任，不按规定对职工进行安全教育和技术培训，导致从业人员安全意识淡薄，对透水预兆识别能力差，水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底，以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下，仍然违章指挥工人冒险作业，导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下，仍然违法组织生产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7．陈兴国，兴强金矿投资人，法人代表。长期脱离岗位，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全；新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”；安全投入不到位，没有配备探放水设备，排水系统不完善，没有按规定建设井下安全避险“六大系统”；对外包工程安全监管不力，以包代管，在承包单位安全生产许可证过期的情况下，没有采取措施停止承包作业；不按规定对职工进行安全教育和技术培训；重大隐患整改不到位，在矿区范围外非法组织采、掘作业，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任，并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8．常天锋，兴强金矿安全生产领导小组副组长，无视安全隐患的存在，填报“无安全隐患，符合开工条件”的虚假情况，使用合同公章代替行政公章，向监管部门申报复工复产；并向公安部门申请大量民爆物品，违规组织复工复产，导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。
9．胡安生，原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师，注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师，持有安全标准化评价员证书。20xx年，在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中，假冒具有资质的公司，伪造文书，为兴强金矿出具虚假评价报告，致使该公司非法获得三级标准化企业授牌，并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月，以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》，并受聘作为郧西县安监局派出的专家，到兴强金矿进行复工前安全检查，未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真，是事故发生的重要原因，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。
10.李仁山，男，中共党员，中共郧西县香口乡党委宣传委员，分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责，对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力，明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实，在节后复工申请审批时违规签署验收意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
11．李功德，男，中共党员，郧西县安监局党支部书记、副局长，分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责，对兴强金矿长期违规无序开采，重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力；在明知该矿不具备复工条件的情况下，违规签署复工复产审批意见，使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生，其行为涉嫌玩忽职守罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并视刑事责任追究情况，依法依规实施党纪政纪处分。
（二）建议追究党纪政纪责任人员 1．胡书华，男，中共党员，郧西县香口乡安全生产办公室主任，协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位，违规签署兴强金矿复工申请的验收意见，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
2．李正署，男，中共党员，郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管，对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
3．张卓，男，中共党员，郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责，疏于巡视检查，对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管，导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
4．王太雨，男，中共党员，郧西县香口乡乡长，作为该乡安全生产第一责任人，不重视安全生产工作，履行安全生产领导职责不到位，组织安全隐患排查治理工作不力，对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
5．张贵斌，男，中共党员，郧西县安监局局长，负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责，对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．余吉军，男，中共党员，郧西县公安局治安大队负责人（主持工作），负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力，对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严，以致违规供应民爆物品，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7．胡君，男，中共预备党员，郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位，对兴强金矿越界开采违法行为失察失管，对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8．刘伟，男，中共党员，郧西县香口乡党委书记、人大主席（副县级），主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位，对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察，对本地连续发生较大事故负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。
9．江本华，男，中共党员，郧西县国土资源局副局长，分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力，对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
10．陈劲松，男，中共党员，郧西县人民政府副县长，分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察，组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
11.程良民，男，中共党员，十堰市安监局副局长，分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位，对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（三）建议给予行政处罚的人员 贺照民，阳平矿业法人代表，安全生产第一责任人，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
（四）建议行政处罚的单位 1．郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗，安全生产管理混乱，建设项目不落实安全设施“三同时”制度，违法越界开采；安全投入不到位，安全隐患排查治理不落实，使用危及生产安全的工艺和设备，未保障安全生产条件；安全培训不到位，未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识，导致事故发生，违反《安全生产法》的规定，建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证，并给予规定上限的罚款。
2．河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理，安全生产责任制不落实，安全生产制度不健全，安全生产培训教育不到位，违章作业，导致事故发生，建议由安监部门依法给予规定上限的罚款，移交河南省安监局处理。
3．湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下，违规为矿山提供爆破服务；爆破作业不规范，未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理，发现安全隐患未停止服务，导致事故发生，建议由省安监局依法给予罚款。
（五）其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查； 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查； 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。 五、事故防范措施建议 （一）督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训，督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定，督促非煤矿山企业加大安全投入，加大安全培训，严禁“独眼”掘进开采，完善井下安全避险“六大系统”建设，加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度，配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任，认真落实矿领导带班下井制度，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附：1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。
其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。
另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。
通过此次事故的教训，项目部深刻反省，()将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。
第一、进一步完善各项安全管理制度。
项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。
第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围
除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。
第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。
项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。
第四、进一步做好安全防护，全面落实安全防护标准
项目部将加强楼梯临边、楼层水平洞口防护、电梯井立面防护、电梯井内水平兜网防护、架防护网防护盖板、卸料平台锚固及荷载、大模板存放角度及支腿、布料机存放固定、木工房消防器材配备、钢筋房机具用电等。对查出的安全隐患按 “三定”原则进行整改落实。
坚持每日对架、卸料平台等的检查工作，对架防护、架配件逐一检查，及时对卸料平台组织验收，做好验收记录，保证安全生产工作的顺利进行。
项目部承诺，全体管理人员将认真吸取此次事故教训，强化内部管理，切实提高各级人员安全责任意识，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻执行，严格执行国家有关安全生产法律法规和行业规定，调整充实项目组织机构，加强对施工现场的管理检查和作业人员的安全教育，认真审核从业人员资质和技术能力，及时督促检查各项施工安全技术措施，进一步明确安全管理责任，全面组织排查施工现场的各类隐患，严防类似事故再次发生。
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：xx
事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤
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9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：
1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1。事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2。单位及相干职员资质情况；
3。事故点事发前的不安全状态；
4。单位安全管理情况；
5。所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1。事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2。应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1。伤亡职员情况 2。事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1。事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1。建议移送司法机关处理的责任职员；
2。建议给予党纪和行政处罚的责任职员；
3。建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4。建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1。调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2。事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3。事故直接经济损失明细
4。事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
20-年-月-日中午12：00时，-项目部民工宿舍(二区)，发生火灾事故， 造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下：
一、事故发生经过：
20-年-月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。
二、事故造成的损失：
在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡(注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3K*9K、一幢3K*15K)被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉，约计经济损失三十多万。
三、事故原因：
初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。
四、事故处理：
1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。
2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。
3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。
五、事故总结：
1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。
2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。
3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。
4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。
5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。
6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。
根据交通运输部《关于开展20xx年全国交通运输行政执法评议考核工作的通知》（交政法发[20xx]94号）要求和《交通运输行政执法评议考核规定》（部令20xx年2号），结合我省交通运输系统实际，制定本方案。
一、评议考核的意义和目标
行政执法评议考核是评价交通运输行政执法队伍执法工作情况，检验执法部门和执法人员是否正确行使执法职权和全面履行法定义务的重要机制，是推行行政执法责任制承上启下的关键环节，对进一步促进依法行政，提高交通运输行政执法水平和管理能力，具有重要意义。通过开展全系统行政执法评议考核工作，全面系统地考查交通运输各行业各地区行使行政执法职权、履行法定义务的情况，通报不规范执法案例，端正执法人员执法理念，规范执法行为，整顿执法作风，保障交通运输法律、法规、规章的正确实施，营造良好的法治交通环境。
二、评议考核的内容和标准
本次评议考核以交通运输行政许可工作为重点内容，全面考评20xx年以来全省各级交通运输部门和行政执法机构依法办理行政许可，实施行政处罚、行政强制，处理举报投诉、行政复议、行政诉讼、国家赔偿、控告申诉案件，以及开展执法监督和执法责任追究工作的情况。通过查阅20xx法治工作档案、执法制度建设文件和执法案卷，按照《交通运输行政执法评议考核规定》，对全省交通运输行政执法部门和行政执法人员行使行政执法权和履行法定义务的情况进行考评。
行政执法评议考核基本标准是：行政执法主体合法；执法内容符合执法权限，适用执法依据适当；行政执法行为公正、文明、规范；行政执法决定的内容合法、适当；行政执法程序合法、规范；法律文书规范、完备。
评议考核实行百分制量化考核，具体评分标准以《交通运输行政执法评议考核工作督查评分表》明确的项目和内容为准。各单位应结合行业和地区实际，细化项目、量化指标，制定具体的'自查评分标准。
三、评议考核组织形式
此次全省交通运输行政执法评议考核工作采取行业及单位自评、厅重点抽查、部督导检查相结合的方式进行。省道路运输管理局、省水运管理局（地方海事局）、省公路路政管理总队、省交通基建工程质量监督站和各市州交通运输局分别组织本行业、本地区的自评工作。重点抽查工作由厅政策法规处组织实施，随机确定部分基层行政执法单位，分组进行抽查。在行业自评、省厅重点抽查的基础上，根据交通运输部督导检查具体安排，随时做好迎接部督导检查准备工作。
四、评议考核工作步骤
（一）组织动员阶段（5月份）
各地、各单位要按此方案，结合行业、地区和本单位实际，制定具体的评议考核工作实施方案，细化考核项目，明确考核范围、程序、标准和组织方式、评分办法、奖惩措施等，充分做好安排部署和动员工作，并于5月底前将评议考核具体实施方案报厅政策法规处。
（二）自评工作阶段（6月至9月）
厅属各行业主管单位、各市州交通运输局负责组织本行业、本地区的自评工作，根据各自制定的评议考核实施方案开展自评工作，将自评结果在本行业、本地区范围内进行通报，对考评结果优秀的单位予以表扬，对考评结果不达标的单位提出整改要求，特别是对于出现《交通运输行政执法评议考核规定》第十五条中不达标情况的要给予通报批评，限期进行整改。厅属各行业主管单位、各市州交通运输局要对本次评议考核情况进行归纳、分析、汇总，肯定成绩，找出问题，提出进一步推进评议考核工作和依法行政工作的意见和建议，形成自评报告报厅政策法规处。
（三）抽查工作阶段（7月至10月）
厅将组成检查组，结合各地、各单位自评情况，随机选择基层执法机构进行抽查。抽查内容主要包括自评工作的组织领导和工作推行情况，以及基层执法单位依法行政工作开展情况。组织领导和工作推进情况主要包括健全组织机构、明确领导责任、落实工作人员、落实工作经费、制定行政执法评议考核的具体实施方案以及考核工作的开展情况。依法行政工作情况主要包括行政许可、行政处罚、行政强制、举报投诉案件的办理情况，规范性文件的清理及修订情况，20xx年全省交通运输行政执法监督检查中存在问题的整改情况，法制宣传教育的开展情况等。
抽查采取参与所在单位自评工作、走访调查、抽查行政执法案卷和工作台帐等方式，综合测评行政执法部门的行政执法情况和评议考核工作的开展情况，交流评议考核工作取得的经验和存在的问题。
（四）总结迎检阶段（7月至11月）。
抽查工作结束2周后，各检查组向厅政策法规处提交本组评议考核工作报告，厅政策法规处将根据抽查情况，总结我省交通运输行政执法评议考核工作，将本次评议考核情况报交通运输部，并在全系统内进行通报，及时推广评议考核中好的经验和做法，对评选为全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行通报表彰。对评议考核中发现的问题，及时予以纠正或责令限期整改，做好迎接部督导检查的各项准备工作。
五、评议考核的奖励
厅属各行业主管单位在自评的基础上，从交通运输行政执法成绩突出、考评结果为优秀的单位中，向省厅各推荐2个交通运输部行政执法评议考核优秀候选单位，省厅从中向交通运输部考核推荐执法评议考核优秀单位。省道路运输管理局、省公路路政管理总队向省厅推荐全省交通运输行政执法评议考核优秀单位各10个，省水运管理局（地方海事局）、省交通基建工程质量监督站各推荐3个，各市州交通运输局各推荐2个，省厅将根据自评和抽查情况，研究确定20xx年全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行表彰。执法评议考核推荐材料包括推荐表、执法评议考核自评报告（附评分表）各一式两份，于10月30日前报厅政策法规处。
六、工作要求
（一）高度重视，严密部署。
执法评议考核是开展执法监督的有效手段，是加强交通运输行政执法监督，落实执法责任制，规范执法行为，促进依法行政的重要举措。全省交通运输行政执法部门和单位要充分认识开展交通运输行政执法评议考核工作的重要性，加强领导、精心组织，明确专人负责，认真开展自评工作，做好迎接省厅重点抽查和交通运输部督导检查工作，确保考评工作的顺利实施。
（二）突出重点，力求实效。
要以交通运输行政许可工作实施情况为重点，本着实事求是、客观公正、有错必纠、奖罚分明的原则，全面考核行政执法工作，确保考评工作取得实效。要深入调查研究，认真总结经验，查找存在的问题，提出改进的意见和建议。通过奖励、整改、问责、纠错等手段，提高评议考核的实际效果，促进严格执法、公正执法、文明执法和优质服务。
（三）着眼长远，完善机制。
要结合此次考评工作不断创新考评办法，实行日常考评、阶段考评与考评相结合，常态考评、动态考评和实时考评相结合，逐步完善行政执法评议考核制度，建立长效机制，促进交通运输行政执法评议考核的科学化、制度化、规范化。
一、事故简介
20xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质)，该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶，工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，20xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求，该吊篮(型号为ZLD63L／63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块)，因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2．管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。 安全管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安全生产责任制，加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。
20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
（一）事故单位情况
1.江苏德桥仓储有限公司
（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。
（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。
（三）事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。
（五）事故发生前的现场作业情况
事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。
（二）应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；
9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。
9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。
9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。
23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。
三、事故性质
（一）事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。
(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内
一、事故概况
20xx年3月11日上午9时50分左右，机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后，项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力，当日上午9时53分左右，明火已经基本扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损五千元左右。
二、事故原因
经我项目部调查，事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴屋面进行天窗基座的焊接作业；现在已查明，由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上，从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。
三、事故教训及处罚
尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响；这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合
治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。
为严肃项目部安全生产管理规定，警戒他人，杜绝类似现象的发生，根据相关管理规定，经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。
四、防范措施
1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜绝无证上岗的情况发生。
2、针对此事件，我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。
3、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。
4、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
特此通报！
神华黄骅机车车辆检修中心项目经理部
二0XX年三月十一日
事故发生时间：
20xx年4月21日凌晨
事故地点：
主井井口
事故经过：
20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时,西面塔衣中部有1.5m见方着火面,因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。
电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。
早7:00通知工程部,工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象,电缆芯线无过载痕迹。
事故原因分析：
当时下井电缆有三根。
一、吊泵电源：电缆标注型号：VV-3×70+1×35电缆长度720m，其中井下120m，地面600m盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw，额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时，运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。
存在问题：
1、电缆线径不足，容易过载发热；
2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆；
3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；
4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。
5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。
二、潜水泵电源：电缆型号：U－3×25+1×16，电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。
三、信号电缆：不带负荷，属空载状态。
四、不排除外因火的可能性。
事故教训：
本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的问题，制定整改措施，强化安全管理。
防范措施：
1、下井电缆必须采用矿用电缆；
2、电缆的堆放必须符合规程要求；
3、对电气设备加强监管，提高防火意识；
4、要求井下电器必须安装检漏继电器。
市信访局：
大约，我们公司的司机把车从上海开回来。开车到路口时，公交车司机因为红灯停在引导车道，正常等待。在等的时候，我听到公共汽车后面有一声巨响。司机下车查看时，发现一辆摩托车（一辆甲板车）撞在公交车左下尾部，摩托车司机和一名女乘客倒地受伤。司机立即拨打110报案，拨打120抢救伤者。目前受伤的摩托车手在市中医院治疗，女摩托车手在普济医院治疗。两名伤者伤势严重，正在医院接受进一步治疗。
经调查了解到，摩托车司机，本地人，26岁，在泰国工作；女摩托车手，黑龙江人，26岁，昆山工作。事故发生后，我公司立即派人到现场抢救伤员，并积极配合交警队。根据事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车从后面撞上公交车。按照法理，责任不在我们。目前交警队的责任状还没有开具，交警部门只要求我司在交强险范围内预付1万元。
3月30日、3月31日、4月1日，伤者家属来我公司交涉，无理要求支付医药费。伤者家属情绪激动，在交警队办公室殴打我司司机，无理指责说不停车就不会出事。我们公司要求家属依法办事，但受伤人员家属置若罔闻，一次又一次到我们公司纠缠。
4月2日是清明节假期交通的高峰期。在不合理的要求没有得到满足的情况下，10点左右几十人聚集在南站车辆出入口堵门，极大影响了乘客出行，引起乘客的不断投诉，严重扰乱了我公司的正常生产秩序。
鉴于上述情况，我公司认为事故应由交警部门按照法律法规进行处理。只要交警队认为我们公司要承担相关责任和费用，我们公司就责无旁贷。但伤者家属一直一次又一次缠着我公司，企图用非法手段迫使我公司遵守其无理要求，难以实现。当今社会是法治社会，不是大麻烦小麻烦的时代，而是讲道理的时代。此外，本着人道主义精神，我公司已支付医疗费用2万元，合理适当。
我们希望政府有关部门能够秉公执法，依法处理事故。
xxx
xx年xx月xx日
