********医疗保险管理局:
我系***************职工,家人在外地无人照顾,因此不得不回老家*************。我于***年**月**日- ***日在*******院住院*天。现申请外地就医住院医疗费用报销,恳请批准。不胜感谢!
申请人:
*** 20***年***月**日