吉安市国土资源局：
我方座落在 的宗地自 年 月开始使用至今，面积为 平方米，土地用途为 ，土地权属来源为 方式，土地性质为国有。由于本单位
原因，土地权属来源资料 。该宗地界址清楚，面积准确，四邻无争议，请贵局予以确权，并办理土地登记，核发国有土地使用权证，该宗土地目前未进行转让、抵押等交易行为。上述反映的情况与我方提交的`其他原件或复印件资料及内容是真实的。如有虚假，贵局可予以注销已登记的土地使用权，因虚假所引致的法律责任和经济赔偿，概由我方承担。
申办方： （盖章）
法定代表人：年 月 日
