我国的.医学科学发展越来越先进,医疗技术越来越完善,但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故,保护患者的合法权益,《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定,但医疗事故鉴定委托书怎么书写呢?请看聘才小编整理的医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书范本吧!
医疗事故鉴定需要提交材料
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人 | 患 者 情 况 | 姓 名 | 性别 | 年 龄 | 病案号 | ||||
单 位 | 联系电话 | ||||||||
住 址 | 身份证号 | ||||||||
邮 编 | 就诊科别 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 与患者关系 | 联系电话 | ||||||
单 位 | 证 件 号 | ||||||||
医疗机构情况 | 名 称 | 法人代表 | |||||||
电 话 | 机构代码 | ||||||||
地 址 | 邮 编 | ||||||||
医疗机构 代理人 | 姓 名 | 与机构关系 | 联系电话 | ||||||
单 位 | 证 件 号 | ||||||||
就(患者) 与(医疗机构) 之间的医患 纠纷,经双方协商,共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医 疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。 患方签字: 医疗机构:(盖章) 医方签字: 年 月 日 年 月 日 |
医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书 | |||||||||||||
医疗事故技术鉴定委托书 | |||||||||||||
( 患 方 ) | |||||||||||||
委托人 | 委托代理人,姓,名 | 工作单位 | |||||||||||
个人证件名称 | 身份证号,码 | ||||||||||||
与患者关,系 | 联系电话 | ① | ② | ||||||||||
患,者姓,名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 民族 | 身份证号,码 | ||||||||
就,诊科,别 | 病案号 | 工作单位 | |||||||||||
现住址 | 联 系电 话 | 邮政编码 | |||||||||||
所,涉医疗机构 | 机,构名,称 | 法人代表姓名 | |||||||||||
委托鉴定事由( 简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等 ) | |||||||||||||
委托代理人(签名): | |||||||||||||
2013年月日 | |||||||||||||