民间借贷仲裁申请书

申请人：卢××，男，1978年10月生，汉族，无业

住：本市武进区××镇××街

被申请人：高××，男，1944年1月生，汉族，退休工人，

住：本市钟楼区××街道××村委××村××号

执行依据：

(2005)钟民一初字第××号民事调解书

执行事项：

1、利息6170元。

2、诉讼费用967元。

3、本案执行费用。

事实与理由：

申请人诉被申请人民间借贷一案已由贵院审结，并出具(2005)钟民一初字第××号民事调解书。该调解书中载明：被申请人高××于2005年5月30日前归还申请人11000元及利息1000元，如到期不付，则还需支付申请人利息5170元;案件诉讼费用967元由被申请人承担。该调解书现已生效，但被申请人并未完全履行该调解书，仅支付了本金11000元。申请人认为该调解书已生效，但被申请人未能及时、完全履行其给付义务，故向法院申请强制执行，维护申请人之合法权益，望裁准。

此　　呈

常州市钟楼区人民法院

申请人：

XXXX年　XX　月　XX　日