介绍患者前往的`医撩机关名
此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国，希望回国后能给予继续治疗，并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。
元保健医疗机关 姓名
１）患者情报
姓名 结核发生动向调查ID
国名 性别（１：男、２：女）
出生年月日 西历 年 月 日
本国内住址
２）过去的结核治疗史
１）初次治疗、 ２）再次治疗（前次处方 治疗结果 ）
３）检查结果
１）细菌检查
咯痰涂抹检查结果 １：涂抹阳性（ ） ２：阴性 ３：检查中
咯痰涂抹检查结果 １：培养阳性 ２：阴性 ３：检查中
药剂感受性检查结果
ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
２）其它检查所见（HIV、肝疾患、糖尿病等）
