心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
心房颤动(房颤)和冠心病有着很多共同的危险因素，在临床实践中两种疾病常常共存。冠心病患者中10%～15%同时伴有房颤，经皮冠状动脉介入术(PCI)后的患者中房颤的比例为5%～7%。由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需采用不同的抗栓治疗方法。抗血小板治疗是冠心病二级预防及PCI后支架血栓预防的关键，而调整剂量的华法林在预防房颤相关卒中和体循环栓塞方面地位举足轻重。同时存在以上2种临床情况时的临床决策常处于两难境地。在这类患者如何平衡出血与血栓风险成为现实的.课题。
何种抗凝和抗血小板药物联合是冠心病合并房颤患者的最优治疗方案一直是临床研究的热点。最近一项队列研究对8700例房颤合并稳定性冠心病患者，平均随访3.3年，发现与华法林单药治疗比较，华法林联合阿司匹林或氯毗格雷治疗无论在心肌梗死和(或)冠心病死亡和血栓栓塞事件发生率方面均无明显优势，却显着增加出血风险。虽研究结论仍有待证实，但对于冠状动脉事件风险相对较低的稳定性。
冠心病患者，单纯华法林抗凝似乎可行。对于急性冠状动脉综合征(ACS)和PCI后患者，既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率显着增加，治疗净获益尚不明确。
事实上，抗栓方案选择一直伴随着对出血风险的担心。CRUSADE注册研究显示，服用华法林抗凝的ACS患者在入院后，接近1/3在开始双联抗血小板治疗之前停用了华法林。新近发表的一项队列研究对不同抗栓策略的消化道出血风险进行评估，研究显示三联抗栓治疗每52例发生1例消化道出血，而相应的阿司匹林联合华法林为56例，氯吡格雷联合华法林为65例。同时，三联抗栓和阿司匹林联合华法林患者需要输血的患者比例更高。
由于缺乏随机对照研究的支持，现有指南推荐仅依据观察性研究和专家意见给出相应推荐。2010年欧洲心律学会/欧洲PCI协会(EHRA/EAPCI)专家共识根据患者出血/栓塞风险和支架类型对房颤合并ACS或PCI后患者推荐不同强度的抗栓治疗方案。2010年欧洲心脏病学学会(ESC)指南推荐房颤患者PCI术后置人裸金属支架患者三联抗栓至少1个月，雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少3个月，紫杉醇洗脱支架三联抗栓至少6个月，长期稳定患者仅应用华法林;对ACS患者三联抗栓3~6个月。指南同时指出，应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因。美国胸内科医生学会(ACCP)一9指南推荐对于房颤合并ACS患者，如CHADS，积分=0，用双联抗血小板治疗12个月，之后单用华法林;如CHADS，积分≥1，应用华法林+阿司匹林或氯吡格雷12个月，之后单用华法林。对于PCI后的房颤患者，如CHADS2积分≤1，应用双联抗血小板药物12个月之后单用华法林;如CHADS，积分≥2，置入裸金属支架三联抗栓1个月，药物洗脱支架三联抗栓3～6个月，而后华法林联合1种抗血小板药至术后12个月，之后单用华法林。以上所有指南的推荐均为C级证据。
2013年发表在《Lancet》上的WOEST试验是一项前瞻性多中心随机对照研究，从荷兰和比利时15家心脏中心纳入573例房颤患者，所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组(华法林+氯吡格雷)和三联抗栓组(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)。随访1年发现，两组出血事件(包括大出血和小出血)发生率分别为19.4%和44.4%(HR=0.36，95%CI 0.26～0.50，P<0.001)。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓并未增加支架血栓(1.4%比3.2%，P=0.165)、卒中(1.1%比2.8%，P=0.128)和心肌梗死(3.2%比4.6%，P=0.382)等缺血性事件的发生率。Lamberts在真实世界人群中对不同抗栓方案进一步进行比较，研究分析丹麦国家注册队列中12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显着增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义(HR=0.78，95%CI 0.55～1.12)。尽管WOEST试验入选病例少，且随访时间短，研究效力尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
近年来新型口服抗凝药和抗血小板药物在房颤合并冠心病中的应用得到越来越多的关注。与华法林相比，新型口服抗凝药物明显降低房颤抗栓治疗出血的风险，已被指南推荐为房颤抗栓优选治疗方案。虽然大规模的ATLAS—ACS 2-TIMI 51试验显示，在双联抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时亦增加出血风险，患者总体获益不明显。此外，REDEEM试验及APPRAISE 2试验则分别显示达比加群酯及阿哌沙班不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，相反还增加患者出血风险。对比新型口服抗凝药联合双联抗血小板药物临床试验与WOEST试验结果来看，从理论上讲，与华法林联合氯吡格雷比较，新型口服抗凝药物联合双联抗血小板药物会进一步降低出血风险，显示出在冠心病合并房颤抗栓治疗良好的应用前景，但尚需随机对照试验进一步评价。新型抗血小板药物普拉格雷在三联抗栓治疗中的临床试验表明，大出血风险显着高于氯吡格雷。虽然替格瑞洛在临床研究中与氯吡格雷相比并未增加大出血风险，但这并未在三联抗栓的背景下得到临床试验证实。
总之，对房颤合并冠心病患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞、支架血栓和出血风险，个体化选择抗凝治疗方案。行PCI的血管路径尽量使用桡动脉，以尽可能减少穿刺相关并发症，在出血高危患者使用质子泵抑制剂降低消化道出血发生率，根据患者的病变特点和临床情况选择合适的支架类型。三联抗栓时应密切监测抗凝强度，维持国际标准化比值在2.0—2.5。正在进行的ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PIONEER AF-PCI等研究将为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
